U retrovizoru - Ratna bolnica "Rama"

Kvalitetna medicinska skrb, osnova je svakog društva. Ako ona izostaje, brojne su posljedice tog izostanka. Posebno je bitna brza i kavalitetna medicnska skrb u ratnm uvjetima. Bolnica koja je već odavno pala u zaborav, a bila je "nešto“ bez čega se nije moglo. Ratna bolnica "Rama“ u Rumbocima bila je spas za vojnike koji su svakodnevno stradavali na bojištu, ali i spas za brojne civile koji su se liječili u njoj.

Ova bolnica imala je ogroman značaj za Ramu, ali i susjedne općine. Koliko je postojanje bolnice bilo neophodno, najbolje govori nekoliko činjenica.

Izvedena su 5752 kirurška zahvata. Od toga u općoj anesteziji 546. Od ukupnog broja liječenih, 27% su civili. ukupno je ordinirano 170 litara krvi i transfuziju je primilo 54,6% ranjenika.

U nastavku možete pročitati tekst o Ratnoj bolnici „Rama“, koji je 1995. godine objavljen u Medicinskom vjesniku, glasilu Znanstvene zajednice za medicinska istraživanja Opće bolnice Osijek.

Ratna bolnica "Rama"

Rat u Bosni i Hercegovini započeo je onda kada se i očekivao. Zato smo ga i dočekali spremni. Kirurška ekipa iz KBC-a "Firule" započinje s radom 5. 4. 1992. godine u potpuno spremnim prostorima tvornice disketa u Rumbocima, u već iskusnom i provjerenom sastavu.

Bolnica raspolaže s dva kirurška stola, prijemnom i trijažnom ambulantom, jedinicom intenzivne njege, stacionarom od preko 30 kreve­ta, ljekarnom, priručnim labaratorijem i rtg-aparatom. Tijekom liječenja ranjenika primjenjuju se načela moderne ratne kirurgije.

S prvih crta bojišnice liječnici i medicinski tehničari izvlače ranjenike, pružaju prvu opću medicinsku pomoć, antitetanićku zaštitu i brzo izvode transport u ratnu bolnicu. Tu se kirurški zbrinjavaju i zadržavaju u stacio­naru. Dio njih do kraja liječenja, a teži po stabi­lizaciji stanja (obično poslije 48 sati), upućuju se u pozadinu - manje u Livno, a više u KBC "Firule".

U početku je transport otežan zbog vrletnoga i makadamskog puta preko Vrana, visokog gotovo 2000 metara. Tek u kasnijoj fazi rata stanje se bitno popravlja, jer nam je na raspola­ganju helikopter uvijek kada je to potrebno. Od početka rata, do veljače 1995. godine, u Ratnoj bolnici "Rama" izvedena su ukupno 5752 kirurška zahvata. Od toga u općoj anesteziji 546 i u lokal­noj 5206. Od ukupnog broja liječenih, 27% su civili. Krv je dopremana iz Splita, ali je više puta prikupljana od Ramljana. Vrijedno je spomenuti da je ukupno ordinirano 170 litara krvi i da je transfuziju primilo 54,6% ranjenika.

Liječnička pomoć je kao i drugdje pružana svim ranjenicima i bolesnicima, bez obzira na nacionalnu ili vjersku pripadnost, vojnicima i civilima. Ratne su rane činile 63% kirurški liječenih bolesnika. Najčešće su bili ozlijeđeni donji ekstremiteti, zatim trbuh, prsni koš, ruke itd. Bilo je i 8,5% kombiniranih ozljeda, 52% rana naneseno je projektilima iz pješačkoga naoružanja, 33% krhotinama eksplo­zivnih naprava i 15% nagaznim minama. Nije registriran ni jedan slučaj tetanusa ili plinovite gangrene. Smrtnost je iznosila 2,7% (17). Za vr­ijeme rada u Rami civili su bili liječeni i od kirurških bolesti koje nisu bile vezane uz ranjav­anje, dok su specijalisti drugih grana obavljali preglede i pružali usluge iz svojih domena.

Rasprava i zaključak

Današnja generacija kirurga bila je potpuno zatečena početkom agresije na Republiku Hrvatsku, jer nije imala vlastitih iskustava iz ratne kiru­rgije. Znanje je crpila iz starih izdanja otprije nekoliko desetljeća, te iz članaka s izvješćima iz rata u Koreji, Vijetnamu, Libanonu ili Zaljevu. Iako se i danas vode ratovi gotovo na svim kon­tinentima, istina na ograničenim prostorima, i dalje se osjeća nedostatak literature o ratnim ozljedama (18).

Pošto se rat osjećao još početkom 1990. godine, po uputama Glavnoga stožera Republike Hrvatske osnovali smo Krizni štab bolnice, koji je koor­dinirao sve akcije na razini ustanove, kao i surad­nju s gradskim kriznim stožerom. U organizaciju su uključeni predstavnici bolnice, Doma zdravlja, Splitskih toplica, Gradskih ljekarni, Higijenskoga zavoda. Dakle svi osim ljudi iz tadašnje Vojne bolnice, čiji nam predstavnici pomažu tek poslije prelaska na hrvatsku stranu, u rujnu 1991. go­dine. Danas se retrospektivnom analizom sa sigurnošću može reći da je naša organizacija mog­la biti bolja s puno manje ljudi. KBC "Firule" postala je početkom prvih ratnih događanja prava ratno-civilna bolnica, potpuno prilagođena zahtjevima i potrebama rada visoko specijaliziranih kirurških ekipa, svih operativnih struka. Ostale medicinske djelatnosti svojim su manjim dijelom podvrgnute potrebama ratne kirurgije, uz osiguranje optimal­ne opskrbe medicinskim i kirurškim materijalom. Uspostavili smo i neprikosnovenu hijerarhiju u izdavanju i izvršavanju naređenja, koja, nažalost, nije uvijek najbolje funkcionirala. I na kraju, za cjelokupno osoblje bolnice uveden je najveći stu­panj pripravnosti.

S obzirom da naš grad nikada nije bio na­padan duže vrijeme, za prijam i trijažu ranjenika dostatan nam je bio prostor kojim se inače koris­timo za mirnih vremena. Nije bilo većih teškoća ni pri masovnijim evakuacijama ranjenika iz HR Herceg-Bosne, jer su ti ranjenici već bili obrađeni od kirurških ekipa na terenu. Isto tako, išlo nam je u prilog što su prostori prijama, trijaže, tri operacijske dvorane i centralna intenzivna njega bili na istom katu, jedni do drugih. Ranjenici su dopremani gotovo uvijek planirano, tako da smo uvijek bili potpuno spremni. Dnevni je prosjek prijama iznosio ispod 10 ranjenika i samo je nekoliko puta taj broj bio veći od 15. Takav, gotovo u potpunosti planirani prijam ranjenika, omogućio nam je da smo uvijek u službi imali dostatan broj kirurga, te da smo bez većih teškoća pokrivali sve terene gdje se tražila naša pomoć. Za asistente u hitnoj službi koristili smo kolege iz drugih kirurških grana - ortopede, ORL-oge, gine­kologe ili okuliste. Takvom smo organizacijom uspjeli proći cijeli ratni tijek, bez povećanja broja dežurnih kirurga. Radno vrijeme nismo nikada mijenjali. S obzirom na to da smo već od početka prvih ratnih zbivanja smanjili, a prema prilikama i potpuno obustavili prijam tzv. hladnih slučajeva, to smo uz neznatne rezerve kreveta na neope- racijskim odjelima, uz minimalne teškoće, pre­brodili i trenutke najveće agresije. Rezultati liječenja ovise o kvalitetnoj i na vrijeme adekvatno pruženoj pomoći u svakoj etapi, od bojišnice do klinike. Posebice je bilo važno što prije pružiti dobru prvu medicinsku pomoć, što je značilo osigurati prohod- nost dišnih putova, zaustaviti krvarenje, nadokna­diti izgubljenu tekućinu, ublažiti bolove i omogućiti što bolju transportnu imobilizaciju (5). Kirurška definitivna obrada slijedi poslije trijaže u slijedećim etapama, u obliku vanjske fiksacije koštanih ozlje­da i rješavanja eventualnih lezija na ozlijeđenim organima ili sustavima (12, 16). Hospitalizacija je bila što je moguće kraća. U tome nam je u mnogome pomoglo nekoliko stacionara za rekon­valescente, koji su bili izvanredno organizirani sa specijalističkom službom u samome gradu i na nekoliko mjesta u blizini Splita.

Opskrba je tijekom ratnih događaja, zahvaljujući brojnim donacijama, bila zadovoljavajuća, kako u KBC-u "Firule", tako i u bolnicama na terenu.

Sanitetska je služba u Županiji splitsko-dalma- tinskoj funkcionirala preko tri ešalona. Prvi su ešalon činili liječnici opće prakse s tehničarima, II. ešalon su bile ratne bolnice sa specijalističkom službom i III. ešalon - opće bolnice, klinike, zavo­di (14). Sustav je dobro funkcionirao, poglavito što je rat odmicao i transport bivao sve brži, razvijeniji i dostupniji. Prvi je ešalon pružao opću medicinsku pomoć i osiguravao ispravnu trans­portnu imobilizaciju, drugi je pružao definitivnu ili privremenu kiruršku pomoć, a treći je dovršavao specijalističku pomoć, ili je dio ranjenika upućivao u druge medicinske ili rehabilitacijske centre.

Dobra je organizacija kirurške službe u ratnim uvjetima temeljna pretpostavka za uspješan rad kirurških ekipa (11). To znači smanjenje smrtnos­ti, kraće liječenje, brži oporavak i povratak u obitelj, na rad ili u borbu. Zato ratnu organizaciju kirurške službe treba nametnuti svim sredstvima, što nije nimalo lako. Mišljenja smo da je u orga­nizaciji ratne kirurgije, uz poštovanje doktrinarnih stavova, najvažnije postaviti hijerarhijsku ljestvicu zapovijedanja i izvršavanja zadataka (1, 8, 11, 19). Za uspjeh cjelokupne organizacije, uz čelnog čovje­ka Sanitetskog stožera, glavnu ulogu bi trebao imati glavni kirurg ili kirurg konzultant, kako ga nazivaju u zapadnim armijama.

I na kraju - liječnici, medicinski tehničari i sestre, vozači, piloti i drugi radili su svoj posao vrlo profesionalno u ratnim uvjetima, po svim etičkim načelima. Ujedno su obavljali svoju do­movinsku zadaću, pomažući svome napaćenom narodu svugdje i u svakoj prigodi.

Literatura

Arabi B. Surgical outcome in 435 patients who sustained missile head wounds during the Iran-Iraq war. Neurosurg 1990; 27: 692-5.

Biočić M, Dodig G, Petričević A, Županović M. Organizacija zdravstvene službe KB "Split" u Do­movinskom ratu. Prvi Hrvatski kirurški kongres 1994; 1: 25-31.

Borlase B, Metcalf RK, Movre E, Manart F. Pene- trating wounds to the anterior chest. Am J Surg 1986; 152: 649-53­4. Dešković S. Organizacija sanitetske službe u ratu.

Prvi Hrvatski kirurški kongres 1994; 1: 21-24.

Dufor D, Kroman-Jensen S, Owen-Smith M i sur. Surgery for victims of war. Geneva: International committee of the red cross. 1988; 7-71.

Feliciano Dy Bitondo CG, Steed G. 500 opet taps on lavage in patients with abdominal stab wounds. Am J Surg 1985; 148-772.

Fernando HC, Alle KM, Chen J, Daviš I, Klein SR. Triage by laparoscopy in patients with penetrating abdominal trauma. British Journal of Surgery 1994; 81: 384-5.

Haywood I, Skiner D. Blast and gunshot injuries. BMJ 1990; 301: 1040-3

9 Ivatury RR, Simon RJ, Weksler B, Bayard V, Stahl W: Laparoscopy in the evaluation of the intratho- racic abdomen after penetrating injury. The Jour­nal of Trauma 1992; 33: 101-09­

Iveković Y Melada A, Kovačević R. Ratne kranioce- rebralne ozljede. Prvi Hrvatski kirurški kongres. 1994; 1: 107-14.

Janoši K. Organizacija osječke kirurgije u ratnim uvjetima. Med Vjesn 1991; 23: 93-8.

Jeffer EK. Medical units: who should command? Milit Med 1990; 155: 413-7.

Koehler RH, Smits RS. Thoracoscopic repair of missed diaphragmatic injury in penetrating trauma: case report. Trauma 1994; 36: 424-7.

Mimice Ž, Vulić M, Biočić M, Jukić Š, Bačić A, Mašković J, Franković E, Smoljanović M, Podbevšek J, Furlan D. Ustrojstvo zdravstvene službe u kirurškim postajama prve borbene linije. Med An 1992; 18: 133-45.

Moriš DS, Sugrue WJ. Abdominal injuries in the war wounded of Afghanistan: a report from the International Committee of the Red Cross Hospital in Kabul. Br J Surg 1991; 78: 1301-4.

Oberli H, Frick T. The open femoral fracture in war, 173 fixateur externe ulitization on the femur (Afganistan war). Helv Chir Acta 1991; 58: 687-92.

Petrić S, Jukić M. Ratna bolnica "Rama". Napre­dak- Hrvatski narodni godišnjak 1995; 91-3.

Petričević A, Dodig G, Ilić N, Mimica Ž, Boschi V, Zelić Z, Glavaš Ž. Ratne ozljede u Splitu 1991. godine. Med An 1992; 18: 153-60.

Ryan JM, Cooper CJ, Haywood IR, Milner SM. Field surgery on a future conventional battle field: strategy and wound management. Ann R Coll Surg Engl 1991; 73: 13-20.

Tucak A, Glavina K, Bosanac V, Njavro J, Matoš I, Švagelj D, Tripalo R, Barišić Z, Mihaldinec Z, Mar- keljević J, Lacković Z. Razaranja zdravstvenih ustano­va Slavonije i Baranje tijekom rata protiv Hrvatske (do kraja 1991.). Med Vjesn 1991; 23: 63-92.

Vidjak V, Petričević A, Tripković A, Aras N, Kukoč M, Štajner I. Organizacija kirurške službe u ratnoj bolnici Metković. Prvi Hrvatski kirurški kongres 1994; 1: 9-103.

Zakharia AT: Cardiovascular and thoracic battle injuries in the Lebanon war. Analysis of 3000 personal cases. J. Thorac Cardiovasc Surg 1985; 89: 723-33.

Petričević i suradnici: Organizacija zdravstvena službe u Domovinskom ratu.

Med Vjesn 1995; 27(1-2): 99-108 - 108 Abstract

ORGANIZATION OF HEALTH SERVICE IN THE HOMELAND WAR:
EXPERIENCE AND RESULTS AT THE SPLIT CLINICAL HOSPITAL

Ante Petričević, Goran Dodig, Mihovil Biočić
and Marija Županović

Split Clinical Hospital

The authors present their experience in
the treatment of casualties during the war in
Croatia and Bosnia and Herzegovina. The func-
tioning of the Military Medicine Headquarters

and the formation of warfare health Service institutions are outlined. Well organized civil- ian health service was necessary for adequate functioning of war surgical units. The results achieved were more than good (over 70% of cured patients, letality 2.4%).

The work of 4 wartime hospitals, medically equipped by Split Clinical Hospital is described.

Key words: war, organization, wartime hospital, results.